“医保支付方式改革”论坛综述(下)

日期:2017-09-27 / 人气: / 来源:医改北京论坛

共识二:按病种付费是未来的发展方向

有专家提出,55号文的一个非常核心内容就是重点推进按病种付费,但是文件中所表述的“原则上对诊疗方案、出入院标准比较明确,诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费”,这里的按病种付费更多的指单病种付费。而实践中,除单病种付费外,DRGs也可以归为按病种付费的一种。按照文件表述,日间手术、门诊大病、门诊慢病等都纳入了病种付费的范围。
按病种付费可以有效缓解临床特异性和统计分析的平均性之间的矛盾。既能照顾到临床需要,也使得医疗机构的医疗行为和产出透明化和可比较。因而,无论是门诊还是住院服务都将逐步转为按病种付费为主的方式。
住院领域实行按病种付费的内在逻辑是:一方面可以控制某种疾病的总体费用,有助于医保控费;另一方面也体现了不同疾病的资源消耗、技术和劳务价值的差异,实际是在医保控费和医疗服务良性发展之间寻找一个平衡。
对于单病种付费而言,其优点是控制医疗费用,降低基金风险;促进医疗机构加强内部成本管理。有专家介绍了济宁市的按病种付费,济宁市是山东省南部重要的医学中心城市。济宁市实行以按病种付费为特色的总额控制下的复合式付费体系,当前已对住院269个病种、日间手术28个病种、中医优势17个病种采取按病种付费,按按病种付费支付基金占总基金的30%左右。
病种选择诊断明确、技术成熟、疗效确切、费用相对稳定的病种,病种支付标准按照前两年的历史数据进行测算。结算方面,病人与医疗机构之间,依据自付比例据实结算。社保经办机构与医疗机构之间结算为定额据实结算和按费用考核相结合的方式,对于高于、等于定额标准的按照定额标准结算,低于定额的据实结算。
此外,对于费用高于定额的标准的部分予以扣除,对于低于定额标准的部分予以奖励。从效果上看,住院患者费用平均增长幅度控制在8%以内,三级医院人均出院病人费用在1万元左右,三级医院综合药占比维持在26%以下,综合耗材比维持在15%以下。专家强调,按病种付费取得上述效果的关键是医院的配合,医院通过临床路径管理,实现同级别医院 的“同病、同治、同质、同价”。
但同时,单病种付费的缺陷也非常明显。有专家提出如下缺点,一是单病种付费覆盖的病种及病例有限,无法实现全病种覆盖。二是医疗机构容易挑肥拣瘦,费用较低、有利可图的病例则入组,费用较高、重症病例则选择出组或推诿。三是医疗机构可能会减少服务,降低服务质量。四是按病种付费的支付标准的测算较为困难,医院(希望遵循临床路径)和医保(希望遵循历史数据)之间往往存在较大争议。
针对上述问题,有专家提出,单病种付费应定位为过渡时期的政策,未来一定需要走到DRGs,进而规避上述缺点。当然,也由专家提出,DRGs不应神话,尽管DRGs非常科学,但仍无法完全规避上述问题,如提高诊断、推诿病人、降低服务质量和不鼓励医疗技术创新等问题仍然存在。
从55号文件看,文件在涉及单病种付费后,紧接着就提出DRGs试点,提取要建立工作组开展部分地方的试点。从概念看,DRGs疾病诊断相关分组实际就是依据病情的严重程度、诊疗手段的复杂程度和资源的相对消耗水平对疾病进行分组。每一个疾病分组都有相对的权重。未来医保付费时,需要考虑各个病组的权重和相应费率(每一个权重对应的金钱价值)。
当前,DRGs中存在的最大争议就是权重费率的确定思路,有专家认为应该按照历年的医保情况,事先将各个权重的费率确定下来;也由专家认为应该参照点数法,在每年年末依据实际医保预算和服务情况,动态确定各个权重的费率。从当前看,DRGs仅在北京、沈阳、云南等地做了一些范围较小的试点活动,卫计委也仅选择了三明、克拉玛依、深圳等一些地区进行试点。
专家认为DRGs是未来医保支付方式改革的发展方向。国际上许多国家都在住院领域应用了DRGs,但在我国由于涉及技术开发、相关规范和标准的统一, DRGs的应用还需要一个较长的过程。从推进路径上,DRGs往往先作为评价医院管理绩效的工具,之后才被用于医保费用支付和医院预算的确定。我国可能也需要先从评价医院绩效入手,逐步规范临床路径、诊断编码和病案首页的书写,在基础条件达到的情况下,再逐步用于付费。

共识三:与点数法相结合的区域性总控
是未来重要发展方向

点数法,即按病种分值结算,是源自江苏淮安的一种将总额控制和病种结算相结合的一种付费方式。有专家提出,点数法实质将总额预算和按病种分值结算(或其他的付费方式)进行了充分融合,在区域性预算管理的基础上实现了按病种付费。
点数法强调相对价值,所有病种预先设定的点数(分值)实际表明了相应疾病治疗的技术难度、资源消耗程度等,其制度设计和运行逻辑与DRGs的逻辑基本一致。在点数法情况下,医院最终的结算总额与所有医疗机构提供服务的总点数相关,平均成本较低和服务量较多的医疗机构最终获益,以此来鼓励医院依据患者需求提供服务并尽力控制成本。
有学者提出这一方式有如下优点,一是既能实现医保控费目标,又能兼顾医疗技术和服务价值的体现;二是内在运行逻辑与DRGs相似,但却相对简单,可操作性较强,并且有逐步完善为DRGs的可行性,可以借点数法的实行逐步实现DRGs付费;三是可以有效促进同级医疗机构的相互竞争和比较;四是可以在一定程度上促进疾病的分级诊疗,因为在医疗机构床位一定的情况下,大医院更愿意接诊分值较高的复杂疾病,进而将简单疾病分解到小型医疗机构。
在理论上,点数法可以与其他付费方式融合为按服务项目、按病种、按床日等方式的点数法,如德国门诊服务使用的点数法就基于按服务项目付费,我国台湾地区也将按服务项目付费和DRGs等都纳入点数法支付方式。
有学者介绍了清远总额控制下的按病种分值结算方式。清远最初采取人头定额付费的方法。2011年实现城乡医保制度整合后,随着参保人群扩大和待遇提高,医疗需求不断释放,过度医疗现象日趋严重,基金出现了赤字。因此,自2014年1月起开始探索按病种分值结算。
这一方式依据第一诊断进行病种分组,将每年发生5例以上的常见病纳入病种分值表,以前三年医保的历史数据确定各病种分值。并将医疗机构分为一、二、三级分别设定总额、分别计算各级医疗机构的分值单价。各个医疗机构的等级系数依据前三年住院次均费用确定,按月预结算。最后,结合五项考核指标,年终清算,最高奖励5%。这一方式有效的控制了医疗费用增长、保障了基金安全、也鼓励了医疗机构的精细化管理。
当然,如何科学划分医疗机构集团和确定医疗机构系数、异常病例上下限阈值、合理的病种分值以及确定合理的医疗费用增长率尚有待研究完善,医疗机构的有效监管更是关键。 

共识四:门诊应采用不断完善的
按人头付费方式

按人头付费被应用在普通门诊统筹和门诊慢病(特病)的支付方面。一般而言,针对普通门诊统筹应用按人头付费是各界共识的尝试,而当前部分地区开始尝试在慢性病管理中应用按人头付费方式。
从理论层面,不仅需要通过付费方式改革提高住院服务部门的效率,减少费用支出;同时,还需要同步推进门诊付费方式改革,控制门诊领域的费用支出,并防止因为住院付费方式改革,导致费用向门诊服务转移的情况。许多专家提出之所以门诊采用按人头付费方式,主要是期望通过按人头付费、结余留用的机制来促进基层医疗机构加强健康管理,进而控制医疗费用。当然,有效的门诊统筹制度和适当的付费方式都要求基层医疗机构需要有足够的诊疗能力。
有专家介绍了珠海普通门诊统筹付费方式的发展演进。2009年珠海针对居民医保缺乏个人账户无法保障门诊待遇的问题,针对所有参保人建立普通门诊统筹制度。普通门诊统筹覆盖职工和居民医保参保人群,采取按人头付费的方式,要求基层首诊、定点就医,没有起付线和封顶线,在注册的基层医疗机构报销70%,经转诊到其他机构报销30%。采取人头付费的方式,在年末清算时,对于注册的定点医疗机构,费用支出在92%人头费资金以内的据实结算,92-96%之间的留用50%,96%以上全部支付。随后在运行过程中,受限于各个医疗机构注册者的年龄结构,历年费用超支的主要集中在高龄人群集中的10-12家基层医疗机构。
针对此问题,对上述地区进行聚类分析后,发现年龄对于费用的影响较大。因而,在2012年,珠海将均一人头费方式,转为按年龄调整的人头费,将年龄分为五组,分别设定人头费。2015年,为配合强化基层的改革策略,提高了门诊统筹制度的筹资。2016年,调整了第四、第五组的人头费金额,同时为推进分级诊疗,将原本已认定的高血压、糖尿病病门诊下放到基层。之所以选择高血压、糖尿病主要是因为这个疾病对基金的影响最大。
监管方面,主要针对异常的情况进行监管,主要问题是串换药品、被统筹签约和被就医的问题。当前,存在的主要问题包括:一是基层医疗机构的能力不够强,民众缺乏信任,特别是职工医保参保人群;二是实行基本药物政策后,基层药品不能满足参保者需求;三是基层医疗机构“收支两条线”管理后,镇级卫生院效率下降,病人回流到大医院。
还有专家介绍了天津市糖尿病按人头付费的做法。天津市之所以选择糖尿病人首先进行探索是因为糖尿病人人群大(人群约26万人),费用占比高,含门特支付的60%以上,也是监管的难点。
针对上述问题,天津市首先在2012年指定15家鉴定机构进行糖尿病病人的鉴定和准入,严把入口。2013年,首先选择了南开区三潭医院进行糖尿病按病种付费的试点。2015年试点范围扩大到16家医院。2016年,为解决之前糖尿病费用纳入总控,导致试点医院超支分担的情况,自当年起糖尿病按人头付费不再纳入总额控制范围。当前,这一政策正在31家医疗机构试点。
天津的糖尿病患者按人头付费实际为按病种调整的人头费方式,其采取定点签约管理,签约参保病人仅能在所属糖尿病管理定点医院就医时才可以获得报销。医保经办机构根据近三年的糖尿病门特平均支付水平确定人头费,按月向机构按照签约人数打包拨付人头费,年终考核,结余留用、超支不补。这一方式有效的控制了医疗费用,保障了基金的安全,受管理人群的住院率也显著下降。但仍存在定点机构少、签约人数少、人头费标准需要细化等问题。
与会专家普遍认同,可以通过按年龄和疾病调整的人头付费方式逐步将门诊统筹转变为慢性病管理计划和健康管理计划。但需要有一定的条件,首先需要使参保者到固定地点就医,这未来可结合家庭医生的签约工作解决这一问题;其次是需要有效监测慢性病管理指标,增加针对管理效果按绩效付费的内容。专家们都认同合理设计的付费方式和有效门诊统筹制度可以减少相应人群的住院行为、降低住院费用。但是,在医疗服务市场不断膨胀的情况下,可能会冲淡甚至扭转这一效果。此外,专家都认同私营的医疗机构较公立医疗机构对门诊统筹付费方式的经济激励反应更加敏感。
涉及的其他共识
第一,医保付费方式的核心是经济激励,合理设计的、医疗机构摸得到的经济激励才能够作用到医疗机构的行为上。医保付费方式的经济激励需要医疗机构的有效反馈,而由于基层公立医疗机构的体制机制限制,其对医保付费方式的经济激励反应效果较差,甚至无效。同时,在新的付费方式改革形成了高级别医院愿意放的情况下,低层级医疗机构能不能接得住、愿不愿意接成为了重要的问题,需要同步推进基层医疗机构付费方式等相关改革。此外,医保付费方式也面临新的矛盾,如新的政策环境下医疗机构与医务人员的动机和目标的不一致;医疗机构内部分配政策对医保经济激励的异化等。
第二,复杂的付费方式不一定是最科学的付费方式,其他付费方式所存在的问题,复杂的付费方式一样存在,反而因为付费方式的复杂性提高了管理难度。此外,按病种付费需要病种编码、病案管理等一系列的基础条件,需要多个部门的协作,且医保经办队伍需要提高经办管理能力。
第三,大数据分析是重要的制度基础。这要求医疗机构和医保数据的规范化和标准化。
第四,各种付费方式都有优缺点。不可盲信一家,需组合使用。没有最好的方式,最适应本地区的方式就是最好的付费方式,以问题为导向的渐进改革,更加容易打造出适合本地现实的付费方式,跟风的、拆了重建的方式往往存在较多问题。
第五,付费方式改革需要多部门之间的协作。付费方式改革的效果受到宏观医改政策的影响。各种付费方式在理论上的优点,都以医疗服务市场供给规模的固定为前提,在有效的资源下提高供给效率。但是,在当前医改增量改革、医疗服务市场规模不断扩大的背景下,能否取得付费方式理论上的效果尚有待考量。此外,对于付费方式改革不应神话,付费方式改革无法以机制对抗整个医改中存在的体制性问题。
 

作者:医改北京论坛


地址:合肥市政务区祁门路    电话:13365601726 

Go To Top 回顶部